（从右至左）郭延松副院长陈新敬副主任方明程主治

病史资料

患者：女性，80岁，反复气喘、胸闷6月，医院药物治疗后上述症状无明显改善。为进一步治疗，就诊于医院，拟“重度主动脉瓣狭窄、慢性心力衰竭、肺部感染”收治入院。查体：P85次/分，R20次/分，BP96/46mmHg。主动脉瓣听诊区可闻及5/6级收缩期吹风样杂音。心脏彩超：主动脉瓣钙化、重度狭窄伴返流+++，主动脉瓣上血流速度cm/s，最大压差mmHg，平均压差96mmHg，左室5.69cm，EF49%。

主动脉根部解剖

三叶瓣，重度钙化，左冠开口位置低4.2mm，右冠开口较高15.0mm。法式窦结构大小尚可，左心室大小尚可，心肌肥厚，升主动脉未见明显扩张，股动脉直径均可。

主动脉根部

病例分析手术策略

1.病例分析

患者诊断为重度主动脉瓣狭窄合并中重度返流，考虑患者高龄，症状明显，心功能差，外科手术风险高，经心脏团队评估，拟行经导管主动脉瓣置换术。

2.手术策略

三叶瓣，重度钙化。左冠4.2mm右冠15mm，sinus：29mm。此病例难点在左冠开口很低，仅4.2mm，窦的结构不大，瓣叶较为冗长。该患者左冠开口低，冠脉堵闭风险高。拟予术中进行左冠保护，20mm球囊扩张，左冠切线位观察瓣叶和冠脉开口相对关系。选择VenusA-ValveL23瓣膜植入。

手术过程

选择性对冠脉进行造影，同时主动脉根部造影。

20mm球囊扩张，快速充分地扩张球囊。

预测瓣膜堵塞冠状动脉的风险，采取冠脉保护，进行瓣膜释放。

由辅路的猪尾导管放置在无冠窦的最低点作为参考瓣膜逐步释放。

瓣膜完全释放后，进行影像学、血流动力学评估，释放后对冠脉评估，采取支架内置入冠脉球囊保护。

针对出现瓣周漏情况采取球囊后扩。

球囊后扩张结束血压监测、超声评估及造影评估。

撤导丝同时反复造影确认瓣膜形态、瓣周返流、冠脉灌注情况。

总结

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是目前国际微创介入治疗重度主动脉瓣狭窄的先进技术。一个TAVR瓣膜团队的建立不仅展现其专业水准，更是多学科合作精神的体现。

众所周知，冠状动脉阻塞是TAVR少见却是致命性的并发症，也是术前影像学筛选重点以及患者被排除行TAVR主要原因之一。TAVR冠状动脉阻塞的主要机制是自体瓣膜上翻堵住冠状动脉开口。此外，瓣膜支架放置过高，裙边挡住冠状动脉开口，也可致冠状动脉阻塞。一旦发生需立即建立体外循环，转开胸开通堵闭冠脉，如抢救不及时，往往会危及生命。因此TAVR术前CT评估认为冠状动脉开口的高度大于10mm，冠脉堵塞不容易发生。如果冠状动脉开口低于10mm，则属于冠状动脉堵塞的高危因素之一，此时要求手术医师结合患者瓦氏窦的大小、瓣叶的形态及瓣叶钙化的情况综合考虑冠状动脉堵塞的风险高低。

该患者左冠状动脉开口低，仅4.2mm，窦的结构不大，瓣叶较为冗长，冠脉堵闭风险极高，医院心脏团队对患者主动脉根部解剖结构细致分析以及充分风险评估后，制定了详尽的手术方案以及术后注意事项。在多学科相关医护人员的共同努力下，为该患者进行经导管主动脉瓣置换术治疗。术中采取了冠脉保护策略，更加有效的保障了患者的安全。手术顺利完成。患者1月后来我院随访，精神状态佳，活动自如，无头晕、气促、胸闷等不适，之前的心衰症状完全消失。复查心超提示心功能恢复良好，无明显瓣周漏，无明显跨瓣压差。

医院郭延松教授带领的心脏团队多次面对高难度、难处理的复杂病例情况，不畏挑战，勇于攻关，凭借丰富的介入经验和熟练的技术，已顺利为多名老年主动脉瓣狭窄/关闭不全的患者进行经导管主动脉瓣置换术介入治疗，手术预后极佳，大大改善了患者的生活质量。

TAVR手术经股动脉途径，避免了传统的开胸、体外循环和心脏停跳，因此对于不能接受传统外科手术、手术风险高或者心功能差、合并并发症的患者尤其适用。随着TAVR技术的不断发展以及临床数据的不断累积，新的微创治疗方法为更多的患者带来新的生存希望。

本文转载自《严道医声网》

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