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第一章总则 第一条为进一步规范和完善我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）管理，根据《省卫生计生委关于印发陕西省城乡居民医疗保险跨省异地就医即时结算方案（试行）和城乡居民医疗保险省内异地就医即时结算方案（试行）的通知》（陕卫办体改发〔〕号）及《咸阳市人民政府办公室关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（咸政办发〔〕号）等有关中省新农合政策规定，结合我市实际，制定本办法。 第二条新农合制度坚持以下原则： 1.坚持以收定支、收支平衡原则。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要保障适度，略有结余，避免出现基金透支，确保基金安全。 2.坚持政策统一、规范操作原则。全市严格执行统一的新农合报销政策，规范操作，确保各项政策贯彻执行到位。 3.坚持群众自愿、全员参合原则。全市农村居民均可自愿参加新农合，参合对象应以家庭为单位整户在当年规定时间内足额缴纳参合费用。不得以各种名义增加群众负担，不得加载各种名目的政策和商业项目，确保阳光透明。 4.坚持确保基本、逐步提高原则。在确保公平享有基本医疗保障基础上,坚持住院统筹为主，其它补助为辅，稳步提高报销标准，不断缩小新农合政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距，逐步扩大参合农民的受益面和受益度。 5.坚持分级诊疗、双向转诊原则。通过建立完善的分级诊疗和双向转诊制度，适当拉开不同级别医疗机构之间的起付线和报销比例，引导患者首选到基层医疗机构就诊，科学有效调节患者流向，合理利用卫生资源。 第二章参合缴费 第三条新农合参合范围： （一）参合登记原则上实行属地管理； （二）全市除政策规定应参加职工医疗保险外，农村居民均以家庭为单位参合，促进应保尽保，避免重复参合； （三）已参加城镇职工基本医疗保险等其他社会医疗保险，不得同时参加新农合，不得重复享受新农合待遇。 第四条农村居民均按自然年度缴纳新农合参合费用。每年9月1日至12月31日为次年度新农合缴费期。 未按照规定的时间、缴费程序缴纳参合费用的视为无效参合。 第五条对于进城务工、进城落户农民等可自愿选择参加新农合或城镇职工医疗保险及其他社会医疗保险，在其提供务工地、落户地参加城镇职工基本医疗保险等及其他社会医疗保险书面证明后，可在新农合整户基数中核减，家庭其他成员参合者视同整户参合。同时，对于进城务工、进城落户农民，按照省人社厅、省发改委、省财政厅、省卫生计生委《转发关于做好进城落户农民参加基本医疗保险和关系转移接续工作的办法的通知》（陕人社发[]65号）要求，由新农合、城镇职工医保等管理部门做好相关人员参合身份转移和待遇享受工作。 第六条农村居民首次参合时须提供以下资料： 1.居民身份证； 2.户口本； 3.居民健康卡（在县内指定的信合网点办理）。 第七条农民首次参合时应填写《咸阳市新农合参合登记表》，并由工作人员审核参合人员资格。 第八条新农合基金来源： 1.农村居民个人缴纳的新农合参合费； 2.各级财政补助和社会捐助； 3.基金利息收入和增值收入； 4.法律、法规规定的其他收入。 第九条新农合缴费标准及各级财政补助标准按省政府每年规定标准执行，所有参合人员均执行同一缴费标准。 低保对象、特困供养人员、计生特殊困难家庭、重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力和完全丧失劳动能力的重残人员、“三无”人员、低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人等参合人员，按照有关规定减免个人缴费，减免部分由政府确定的相关部门缴纳。 第十条新农合筹集费用用于建立新农合统筹基金，不建立个人账户。 第十一条财政补助资金标准随国家政策适时调整，由各级财政按年度直接划拨到新农合基金财政专户。 第三章基金筹集管理和使用 第十二条各县市区政府为新农合资金的筹资主体，负责组织好镇（办）政府做好辖区内新农合筹资的各项工作。市县财政部门负责市、县新农合财政补助资金的及时足额落实。禁止以各种理由减少、抽逃、挪用、压延新农合各级财政补助资金。 第十三条新农合基金纳入财政专户，实行“收支两条线”，分帐管理，单独核算，专款专用，不得挤占挪用。基金支付由新农合经办机构申请，财政部门审核后拨付。基金管理严格按照中省有关新农合基金管理规定执行，由市县两级财政部门负责。基金使用由市、县两级新农合管理经办部门负责。基金实行“三户、两印、单向”的封闭式管理制度。 第十四条新农合基金全部为统筹基金。 统筹基金＝住院统筹基金+门诊统筹基金+大病保险基金+风险基金。住院、门诊统筹基金年末可调剂使用。 1.住院统筹基金。住院统筹基金是用于报销参合农民住院医疗费用的基金，占总基金75%左右，当年基金结余划入下一年度统筹基金。 2.门诊统筹基金。门诊统筹基金是用于报销参合农民门诊医疗费用的基金（含门诊特殊慢病），按基金总量的20%左右安排（含门诊特殊慢病占5%左右），当年基金结余划入下一年度统筹基金。 3.大病保险基金。大病保险基金是用于对大病患者高额医疗费用实施进一步保障的基金。每年按照当年筹资总量不低于5%安排，由市财政局专户管理。 4.风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金，原则上保持在当年筹资总额的10%，按照省级财政统一规定的提取额度，直接上解至省级财政，并由省级财政代为管理，用于防范新农合运行中的基金支出风险。 第四章新农合报销待遇 第十五条全市新农合报销模式统一为：住院报销+门诊报销（含门诊特殊慢病）+大病保险（执行我市新农合大病保险相关规定）。 第十六条低保对象、特困供养等贫困人员在享受新农合、大病保险等政策后，按照民政医疗救助相关政策享受相应补助。对符合疾病应急救助患者，按照卫生计生部门疾病应急救助相关政策享受补助。 住院报销 第十七条住院报销实行非单病种按比例报销和单病种定额付费两种报销方式。 1.非单病种按比例报销。参合患者在协议医疗机构住院，对其符合规定费用按医疗机构技术级别执行下述报销标准。 （1）参合患者在咸阳市域内镇卫生院、社区卫生服务中心住院起付线统一为元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按90%报销。其余一级医疗机构住院起付线统一为元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按80%报销。 （2）参合患者在咸阳市域内二级医疗机构住院起付线统一为元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按80%报销。 （3）参合患者在咸阳市域内三级医疗机构住院起付线统一为元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按60%报销（医院报销比例为70%）。 （4）参合患者在省级二级医疗机构住院起付线统一为元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按65%报销；省级三级医疗机构住院起付线统一为0元（精神类疾病医院执行元起付线），报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按55%报销（医院报销比例为70%）。 （5）异地就医（异地转诊、异地急诊（不受协议医疗机构限制）、异地安置、大学生异地治疗）住院患者住院报销办法为：跨省异地的协议医疗机构住院起付线统一为三级元、二级元、一级元，报销比例分别为40%、60%、80%。医院（咸阳市域外但省域内协议医疗机构，医院)住院起付线统一为三级元、二级元、一级元，报销比例分别为60%、70%、80%。 （6）参合患者在非新农合协议医疗机构住院不予报销。 （7）14岁以下儿童（以入院日期为准，按照周岁计算）及五官科（含口腔科）参合患者在省内各级协议医疗机构住院起付线按新农合住院起付线的70%执行。 （8）提高高龄老人新农合报销标准。80岁（以出院日期为准，按照周岁计算）及以上参合老人在省内省级协议医疗机构及市内三级协议医疗机构住院，报销比例提高5%。 （9）中医汤剂和针灸治疗项目的报销。在省内各级协议医疗机构住院时，给患者治疗中使用中药汤剂和针灸治疗项目所产生的费用，报销比例提高5%，但最高不超过90%。 （10）外伤患者住院管理及报销。外伤患者在各级协议医疗机构住院时，医院首诊医师接诊时应详细询问患者，如实书写致伤过程，在入院记录、出院小结上必须对外伤患者事发时间、地点、原因、受伤经过描述清楚，在病历书写中不应出现“不慎摔伤”、“因外伤所致”等模糊用词，更不得诱导一些因交通事故等有第三责任方的外伤患者将外伤原因改为自伤。 各县市区域外的意外伤害住院患者，医院负责提供新农合报销规定的相关完整资料，由患者回参合地县市区新农合经办中心调查认定，有第三方责任的不予报销，对无明确第三者责任方的外伤患者住院费用，按其住院治疗的新农合医院报销标准进行核算。 参合患者因伤住院在县内医院住院的，医院合疗科审核，无第三方责任的，按新农合医院报销标准予以报销。对界定不清的，由县市区新农合经办中心进行调查确认，并在镇村两级公示后按规定报销。 凡意外伤害患者报销必须由本人出具无第三方责任书面承诺书，若报销后经举报等查实属因本人未如实提供真实意外伤害原因而骗取新农合资金的，移交司法机构，追究相应法律责任。 （11）参合患者因恶性肿瘤住院放疗、化疗费用报销。恶性肿瘤病人住院放疗、化疗费用报销同一疾病同一年度内住院只设一次起付线。 2.住院单病种定额报销（另文下发） 第十八条贫困人员报销。对象：参合贫困人员，含建档立卡贫困人员、特困供养人员、城乡低保对象。报销规定：在社区卫生服务中心、乡镇卫生院及一级定点医疗机构就诊，不设起付线。在各级各类协议医疗机构就诊，符合技术转诊规范、按照规范执行的住院报销比例在现有报销比例基础上提高5个百分点，社区卫生服务中心、乡镇卫生院及一级定点医疗机构不突破90%。 第十九条二级及以上协议医疗机构使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(年版)》（以下简称《药品目录》），《药品目录》内甲乙类药品费用全部纳入按比例报销；基层协议医疗机构使用《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物补充目录》，允许镇卫生院（含社区卫生服务中心）、村卫生室（含社区卫生服务站）可分别使用30%、20%的非基本药物的政策，并根据当地慢病患者诊疗实际及二级以上医疗机构处方，将病情稳定的慢性病患者用药纳入新农合报销范围。儿科符合临床需要的药品不受目录限制，全部纳入报销范围。各级协议医疗机构经药监、物价等部门批医院制剂，由各协议医疗机构向市卫生计生局申报备案，经市卫生计生局组织专家论证批准后纳入新农合报销范围。 中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。 第二十条关于药品比例和自费诊疗项目管理 1.参合患者在各协议医疗机构住院，住院总费用中，药品费用所占比例分别为：一级不得超过60%；市及县二级不得超过42%；市三级、省级（不分二、三级）不得超过38％。 2.使用自费药品时，必须征得患者本人或其法定监护人同意并签署意见。各级协议医疗机构单个患者自费药品费用不得超过住院药品总费用的5%，超出部分由协议医疗机构承担。 3.实施应自费的诊疗项目时，必须征得患者本人或其法定监护人同意并签署知情同意书，否则所发生费用由协议医疗机构承担。 第二十一条各级协议医疗机构在使用医用耗材，应首选国产产品，执行卫生计生行政部门的采购规定与价格。医疗机构使用特殊高值医用耗材，要落实患者的知情选择权利，事先告知参合患者，并签订告知同意书。参合患者单次住院期间，其医用材料费用累计在元以内的（含元），全部纳入按比例报销；元以上至1万元以下的（含1万元），累计费用的60%纳入按比例报销，其余由患者自付；高于1万元的，累计费用的40％纳入按比例报销，其余由患者自付（住院单病种医用耗材报销标准另有规定的按单病种规定执行）。 第二十二条可纳入新农合支付范围的床位费最高标准确定为：三级30元/床·日；二级20元/床·日；一级（含社区卫生服务中心）15元/床·日。超出部分由协议医疗机构先期告知，患者或其法定监护人同意并签署意见后自付。 第二十三条各级新农合医院大型医疗检查项目阳性率不低于75％。对大型医疗仪器设备检查检验费用先由患者自付30%，余额纳入报销范围进行核算（大型医疗仪器设备检查是指省级医院、市三级医院单项单次检查费用在元以上的检查，市二级医院及县内医院单项单次检查费用在元以上的检查费用）。 第二十四条参合患者出院时，带药量不得超过7日量(精神病患者不超过15日量)。 第二十五条住院期间，因本院不具备条件，经本院合疗科报请业务院长审核同意在其他新农合医院产生的大型仪器设备检查、检验费用列入本院住院报销范围（其他医院发生的检查检验费用，在本院报销时统一按本院技术等级确定结算标准）。 第二十六条急诊急救病人由医院住院后，急诊抢救时发生的抢救费用纳入住院报销费用。 第二十七条新农合只补助基本医疗费用，医疗机构按照《陕西省医疗服务价格》（陕价行发〔〕号）及有关补充文件的收费项目和收费标准全部纳入新农合报销范围。医院在实行药品零差率后，经市政府批准执行的新的医疗服务项目价格纳入新农合报销范围。医疗机构实际收费标准不得高于《陕西省医疗服务价格》最高限价标准，医院自行承担。 第二十八条参合农民在户籍转移后，由县市区新农合经办机构负责办理转接手续，由患者出院时的户籍所在地新农合经办机构办理报销结算相关事宜，参合农民可以在入院后补办参合转接手续。 第二十九条参合居民入院前一周内在该院连续的门诊检查化验费用纳入住院报销范围（新农合经办人员对院前检查费用录入系统时，要求按院前检查化验费用的单张票据费用逐个单项录入，以便确定自付费用标准）。 第三十条以治疗性康复为目的的运动疗法等29项医疗康复项目费用纳入住院报销范围（按卫农卫发〔〕80号、人社部发[]23号文件规定执行）。 第三十一条对于跨年度住院的新农合住院病人，其住院费用在报销中可跨年度连续计算，按新的年度新农合住院报销规定标准执行（对于跨年度住院的参合患者，若中断参合只对参合年度住院费用纳入新农合报销）。 第三十二条急诊抢救、手术用血及临床必须输血治疗的患者用血纳入可报销范围，特殊疾病必须使用白蛋白的纳入可报销范围。手足口病病人使用人免疫球蛋白的纳入可报销范围。 第三十三条参合患者在各级医院急诊（观察、抢救室）诊治尚未住院者，诊治并发生死亡的病例新农合报销不设起付线，诊治期间发生的所有医疗费用中的合规费用全部纳入报销范围，医院新农合报销比例进行报销。 第三十四条全省各级各类新农合医院对于除合并产科严重并发症、发生危重孕产妇抢救（产科出血、妊高症、妊娠合并心脏病、羊水栓塞）以外的住院分娩实行新农合定额补助。 第三十五条因丢失住院票据新农合报销问题暂时统一按《陕西省财政厅关于新农合参合人员丢失住院票据费用报销问题的复函》（陕财办社函[]31号）规定执行。 第三十六条咸阳市域内各类新农合协议资格互认，统一实行协议管理，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等政策。 第三十七条严格执行省市分级诊疗及双向转诊制度，逐步建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗新格局。 1.未经转诊直接到三级医院就诊的患者，收治协议医疗机构必须就“因未持有转诊单无法获得新农合正常比例报销”的情况告知患者或其法定监护人，做到知情同意并签字，报销比例在规定的同级协议医疗机构报销标准基础上降低30个百分点进行结算。 2.以下特殊情况参合患者可就近选择新农合医院住院就诊，无需办理转诊手续。 （1）孕产妇、5周岁及以下儿童、65岁及以上老年人患者； （2）病情紧急、危重需要采取紧急措施及时就近入院治疗的（急医院出据急诊证明）； （3）手术病人复诊、重症精神疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的； （4）长期在外地居住、务工、经商、上学等原因就近在医院住院，不受住院转诊限制，但必须提供与之相关的居住社区、务工单位、工商、学校等相关证明（就诊医疗单位不得违规代办）或异地就医登记备案资料，方可正常享受新农合报销。 （5）对于新农合管理经办机构确定的新农合住院单病种疾病。 3.同一疾病符合下转条件的参合患者下转至基层医疗机构（由二级、三级医疗机构转至一级或二级医疗机构）连续住院，且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的，医院出院结算时不再扣除起付线（下转住院间隔不超48小时者视为连续住院，医院起付标准执行。市域外转市内和市外互相转诊暂不执行此规定）。 门诊统筹报销 第三十八条门诊统筹报销坚持基金独立、县级准入、镇村直报、家庭封顶、程序便捷的原则。 第三十九条门诊统筹报销运行模式实行诊次总额预付制。门诊统筹报销年户封顶线按80元×每户参合人数确定，一个年度内户内通用，年末实行户内零结余，不以家庭为单位结余划转。报销比例镇卫生院（社区卫生服务中心）按60%执行，村卫生室（社区卫生服务站）按70%执行，均不设置起付线（贫困人员镇、村门诊报销比例均提高5%）。 第四十条门诊统筹报销协议医疗机构仅限定在镇村（含社区卫生服务中心、站）两级医疗卫生机构。结核病、精神类疾病及犬伤后创面处置、狂犬疫苗注射费可纳入门诊统筹管理和报销，并可放宽到县级医疗机构（包括省市县专科协议医疗机构），报销比例为70%。医院新增门诊诊查费纳入新农合支付范围，按咸卫发〔〕号文件执行。 第四十一条门诊统筹报销范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、合规药品费。一般诊疗费补助标准按照省级有关规定执行。参合贫困人员门诊统筹中的一般诊疗费用全额报销，取消个人负担部分。 门诊特殊慢性病报销 第四十二条门诊特殊慢性病是指：诊断明确、病情重、病程长、易复发、门诊与住院疗效相近且治愈率较低、需长期门诊治疗以缓解和控制病情的一类疾病。 第四十三条门诊特殊慢性病报销实行病种管理，统一认定，定期复核。 第四十四条门诊特殊慢性病认定程序。各县市区新农合经办机构成立门诊特殊慢性病领导小组，指医院作医院，组建专家鉴定小组，定期组织鉴定工作。 凡符合特殊慢性病病种规定的参合农民，持居民健康卡、2寸近期免冠照片三张、医学检查报告及病历资料等（医院盖章），在医院申请鉴定（具体时间由各县市区新农合经办机构另行确定通知）。对符合条件者，医院在《咸阳市新农合门诊特殊慢性病申请鉴定表》上确认盖章，并统一交县市区新农合经办机构，经公示后由县市区新农合管理经办机构为符合门诊特殊慢性病病种规定的群众建档，办理新农合门诊特殊慢性病证（有效期两年），并录入新农合信息系统管理。患者可在县市区新农合经办机构或指定的医疗机构办理报销。 医院为全市确定的小儿脑性瘫痪鉴定机构，医院、医院为全市确定的精神病鉴定机构。医院为全市确定的耐药性肺结核鉴定机构。 第四十五条参合居民同时患两种或两种以上门诊特殊慢性病时，原则上只能鉴定其中一种。 第四十六条门诊特殊慢性病患者实行动态管理。各县市区新农合经办机构对已确定为门诊特殊慢性病患者每两年复审一次（小儿脑性瘫痪只鉴定不复审，其他疾病每两年复审一次），凡需复审的参合患者必须在批准享受待遇期满前两个月内，持新农合门诊特殊慢性病证及相关资料（该门诊特殊慢性病病种认定必备条件所需资料）到辖区新农合经办机构申请复审。对经治疗后所患疾病好转、康复、死亡或未参合等达不到复审条件或到期未复审者，停止享受门诊特殊慢性病报销待遇。 第四十七条门诊特殊慢性病鉴定确认后，年度内发生的门诊医疗费用纳入报销范围。 第四十八条凡被认定为门诊特殊慢性病患者当年的就诊费用可延至次年两个月内完成审核报销，逾期未提交的，不予受理和报销。 第四十九条门诊特殊慢性病报销不设起付线，按比例进行报销，年度设最高报销限额（贫困人员门诊特殊慢性病最高报销限额提高20%），超过年度最高报销限额的费用，基金不再支付。 第五十条门诊特殊慢性病医药费用的管理。 1.报销范围包括在各级协议医疗机构就诊与认定病种相关的检查费和符合《药品目录》内的药品费以及相关治疗费。 2.严格医药费用控制，做到合理诊疗、合理检查、合理用药。患者就诊一次带药量原则上不得超过30天。 报销程序及资料 第五十一条新农合报销所需提供资料： 1.参合患者直通车医院住院及门诊统筹提供报销所需资料（在协议医疗机构报销） （1）居民身份证； （2）居民健康卡。 2.参合患者非直通车医院住院提供报销所需资料（在各县市区新农合经办机构报销）： （1）居民健康卡； （2）病历复印件（医院公章），包括病历首页、入院记录、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、手术病人手术记录、分级诊疗转诊单； （3）住院费用清单； （4）住院医疗费用结算票据及入院前一周内门诊检查化验费用票据（住院及门诊票据均为收据联或发票联）。 3.参合患者门诊特殊慢性病提供报销所需资料（县新农合经办机构或指定的辖区卫生院、社区卫生服务中心报销） （1）居民健康卡； （2）门诊特殊慢性病证； (3)门诊病历（复印件）； （4）门诊医疗费用结算票据（收据联或发票联）。 第五医院与新农合保险经办机构结算时须提供资料： 1.病历复印件（医院公章），包括病历首页、入院记录、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、手术病人手术记录、分级诊疗转诊单； 2.住院费用清单； 3.住院医疗费用结算票据及入院前一周内门诊检查化验费用票据（住院及门诊票据均为收据联或发票联）； 4.陕西省新农合住院报销表。 第五十三条在不具备直通车报销条件医院住院，参合患者出院后，持规定的相关资料在参合地所在县市区新农合经办中心，按规定程序审核报销。 第五十四条规范新农合报销票据。各协议医疗机构住院、门诊（门诊统筹及门诊慢性病）报销票据要求统一上报有财务部门监制章“收据联”或税务部门监制章“发票联”作为唯一合法的报销凭证。发票样式发生变化时，收取有监制章的为准。 新农合基金年最高支付限额 第五十五条参合农民在一个参合年度内新农合基金最高支付限额为每人15万元，其中住院累计最高支付限额为13万元（超过住院最高支付限额的参合农民年内发生的其他住院医药费用由县市区经办机构负责将患者住院信息录入新农合系统，确保大病保险报销不受影响）。参合农民一个参合年度内超过新农合基金最高支付限额部分，新农合基金不再支付。 新农合待遇享受时限 第五十六条参合农民中断缴费期间不得享受新农合报销待遇。对于中断重新参合者，须收取中断期间个人应缴纳的参合费用，并且不能享受中断年度内的各项新农合报销待遇。 第五十七条新生儿可随参合母亲或父亲享受新农合各项报销。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份缴费参加新农合，方可继续享受新农合各项报销。 新生儿住院报销只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的其它费用。新生儿随参合母亲或父亲享受新农合住院报销费用与参合母亲或父亲分别结算，并单独享受新农合报销最高支付限额。 新生儿当年首次在各级医院住院，出院后由患者家属在参合地新农合经办中心完成新生儿网上信息确认登记，并申办居民健康卡，以确保新生儿的姓名、性别、出生年月等信息准确无误。本次住院报销由参合地经办机构结算，并将报销情况录入系统。 第五十八条参合人员医疗费用报销须于出院后2个月内（节假日顺延）申报办理完报销手续，报销标准按住院年度相关要求执行，逾期未申请报销的视为自动放弃。 第五章新农合基金不予支付范围 第五十九条下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围： 1.超出基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录（包括耗材）的费用； 2.违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒及强戒等所发生的医疗费用及后续引发的其他医疗费用； 3.交通事故、职业病、工伤事故、医疗事故等有明确第三者责任的各类外伤及疾病所发生的费用； 4.参合农村居民住院普通病床床位费超医院先期告知患者同意后自付，基金不予承担； 5.超出一般疾病限7天、慢性病限30天的出院带药费用； 6.除特殊情况外医院住院间隔未达到两周的再次住院费用； 7.专家点名费、优质加价费（如医疗机构开设的特诊及优质优价病房）、挂号费、院外会诊费、出诊费、伙食费、营养费、住院陪人（护）费、电话费、取暖费、空调费、损害公物赔偿费、就医交通费（含救护车接送费用）、新生儿费用中的生活和与生活相关的费用等； 8.各种预防、保健、体检、健美、美容（含口腔美容）、非功能性整容、矫形手术项目及各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用； 9.安置、使用各种自用的保健、按摩、检查、诊疗器械，如：按摩器、轮椅车、磁疗器具、保护矫治用垫、带（袋、仗）、药枕（垫、带、袋）等，各种牵挂带，各种专用检测治疗仪器。 10.安置和使用眼镜、义眼、义齿（新农合保险规定的老年人全口义齿除外）、义肢、助听器等康复性器具，眼科的验光费及镜片检测费，埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用； 11.各类医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费）、医疗咨询费、健康教育费、健康档案费、康复性医疗费（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）、康复功能评定及功能训练费（中省规定的以治疗性康复为目的的运动疗法等29项医疗康复项目除外），不孕不育症及计划生育手术费、试管婴儿费用及产后恢复期体疗费； 12.各类器官或组织移植的器官源、组织源以及由此产生的医疗费用； 13.尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费； 14.治疗期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费、治疗费、检查费； 15.各类科研性、临床验证性的一次性医用材料、质检部门监测不合格的一次性医用材料及未在市新农合保险管理部门备案的一次性医用材料； 16.新型昂贵的特殊检查。如PET-CT、各类胶囊镜检查。 17.物价部门、卫生和计生行政管理部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 18.应当由公共卫生负担的； 19.在境外就医的。 第六十条医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 第六章医疗费用结算 第六十一条新农合经办机构对协议直通车医疗机构住院医疗费用报销垫付费用，实行复合式结算办法。具体结算办法由经办机构与协议医疗机构在签订协议时予以明确。 第六十二条新农合经办机构与协议医疗机构原则上每月结算一次，协议医疗机构应于每月25日前报送当月需要审核资料，县市区经办机构每月20日前支付上月应付医疗费用报销垫付费用。 第七章处罚 第六十三条协议医疗机构有下列行为之一的，新农合经办机构追回不合理费用外，按协议的有关条款扣除违约金，市县卫生计生行政部门视情节轻重责令限期整改，直至取消其协议资格。直接责任者由有关部门给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 1.参合农民患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的； 2.擅自提高收费标准，增加收费项目； 3.挂床住院、借证住院、分解住院、随意减免起付标准金的； 4.将新农合不予报销范围外的费用纳入新农合基金支付的； 5.以医谋私增加参合患者的医疗费用，损害参合农民权益的； 6.捏造病历，套取新农合基金的； 7.以物易药、以药易药，套取新农合基金的； 8.其他违反新农合政策规定的。 第六十四条参合人有下列行为之一的，新农合经办机构有权追回已支付的统筹基金，并视情节轻重，暂停新农合待遇6—12个月。 1.故意提供虚假信息，骗取参合资格或者政府补助的； 2.将本人居民健康卡转借他人就医的； 3.私自伪造涂改处方、医药收据，造成统筹基金损失的； 4.其他违反新农合规定的。 第六十五条新农合经办机构工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 1.故意伪造、篡改农民参合信息，使不符合条件的农民参合或者享受政府补助的； 2.在审核、支付新农合报销费用时，徇私舞弊，谋取私利的； 3.玩忽职守或违反财经纪律造成新农合基金损失的； 4.贪污、挪用新农合基金的； 5.其他违法违纪行为。 第八章附则 第六十六条本管理办法从年5月1日起执行（以患者出院时间为准），不执行政策追溯。原各县市区新农合有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。未经省、市新农合管理部门批准，各县市区不得另行制定与本办法不一致的政策规定。 第六十七条本办法根据全市新农合运行情况适时调整，并制定相关补充规定。 附件:1.咸阳市新农合门诊特殊慢性病报销标准 2.咸阳市新农合门诊特殊慢性病申请鉴定表 3.咸阳市新农合门诊特殊慢性病病种鉴定必备条件 附件1 咸阳市新农合门诊特殊慢病报销标准 序号 病种名称 报销比例（%) 年度报销限额(元) 1 慢性肾功能衰竭（需要做血液透析的) 70 0 2 恶性肿瘤患者的放疗、化疗 70 0 3 器官移植后抗排斥反应治疗 70 0 4 白血病 70 0 5 再生障碍性贫血 70 0 6 血友病 70 0 7 小儿脑性瘫痪36个月以内（含36个月） 70 小儿脑性瘫痪36个月—60个月（含60个月） 70 8 慢性再生障碍性贫血 70 9 系统性红斑狼疮 70 10 肝硬化（失代偿期) 70 0 11 心脑血管疾病康复期 70 0 12 癫痫 70 13 耐药性肺结核 70 14 肾病综合征 70 15 强直性脊柱炎 70 16 糖尿病伴并发症 70 17 精神病 70 18 风湿性心脏瓣膜病（有心衰) 70 19 脑卒中后遗症（有功能障碍) 70 20 冠心病（心功能不全2级以上和或有陈旧性心梗的) 70 21 类风湿性关节炎（合并有大关节或3个以上小关节功能障碍的) 70 22 甲状腺功能亢进 70 23 甲状腺功能减退 70 24 肺源性心脏病 70 25 帕金森氏综合征 70 26 慢性肾小球肾炎 70 27 慢性阻塞性肺病 70 28 慢性前列腺炎 70 29 慢性活动性乙型病毒性肝炎 70 30 慢性活动性丙型病毒性肝炎 70 31 原发性高血压（2期以上) 70 32 老慢支 70 附件2咸阳市新农合门诊特殊慢病申请鉴定表 县市区（盖章）：填表时间：年月日 姓名 性别 年龄 照片粘贴处 居民健康卡号 联系方式 家庭住址 申请门诊特殊病病种 病情摘要：鉴定结果：专家签名： 医院（盖章） 新农合经办机构（盖章） 备注 此表一式两份，表中前七项由本人填写，申请病种仅限一种。鉴定结束后由医院将此表（仅限鉴定通过人员）统一交新农合经办机构，由新农合经办机构返患者一份。 附件3 咸阳市新农合门诊特殊慢病病种认定必备条件 1、慢性肾功能衰竭（需要做血液透析的）：尿液化验报告、肾功能检查报告阳性指征加主要临床表现以及近年来有效住院病历资料。 2、恶性肿瘤患者的放、化疗：病理检查或其它医技检查阳性诊断报告，以及近2年内有效住院病历资料。 3、器官移植后抗排斥反应治疗：有效的手术住院病历资料。 4、白血病：骨髓检查及近2年内有效住院病历资料。 5、再生障碍性贫血：骨髓检查及近年来有效住院病历资料。 6、血友病：实验室检查阳性结果加主要临床表现以及近年来有效住院病历资料。 7、小儿脑性瘫痪：指定医院鉴定医学报告。 8、慢性再生障碍性贫血：骨髓检查及近年来有效住院病历资料。 9、系统性红斑狼疮：免疫异常加主要临床表现和体征。 10、肝硬化（失代偿期）：实验室检查阳性指征加主要临床表现或近年内有效住院病历资料。 11、心脑血管病康复期：心电图或CT报告阳性指征加主要临床表现以及近年内的住院病历资料。 12、癫痫：医院医院出据的诊断证明及相关检查阳性指征。 13、耐药性肺结核：指定医院鉴定医学报告。 14、肾病综合症：血生化及尿常规检查和（或）肾功能检查阳性指征加主要临床表现以及近年来有效住院病历资料。 15、强直性脊柱炎：实验室检查、影像学检查阳性指征加主要临床表现。 16、糖尿病伴并发症：血糖化验报告阳性指征加主要临床表现及近年来有效住院病历资料。 17、精神病：医院出据的诊断证明及相关检查阳性指征以及近年来有效住院病历资料。 18、风湿性心脏瓣膜病（有心衰）：心电图或CT报告阳性指征加主要临床表现以及近年内的住院病历资料。 19、脑卒中后遗症（有功能障碍）：辅助检查阳性指征加主要临床表现以及近年来有效住院病历资料。 20、冠心病（心功能不全2级以上或有陈旧性心梗的）：心电图或CT报告阳性指征加主要临床表现以及近年内的住院病历资料。 21、类风湿性关节炎（合并有大关节或3个以上小关节功能障碍的)：实验室检查阳性指征加主要临床表现。 22、甲状腺功能亢进：实验室检查阳性指征加主要临床表现。 23、甲状腺功能减退：实验室检查阳性指征加主要临床表现。 24、肺源性心脏病：医学报告阳性指征加主要临床表现以及近年内的住院病历资料。 25、帕金森氏综合症：辅助检查阳性指征加主要临床表现以及近年来有效住院病历资料。 26、慢性肾小球肾炎：血、尿检查阳性指征加主要临床表现。 27、慢性阻塞性肺炎：X线或CT检查报告阳性加临床表现。 28、慢性前列腺炎：前列腺B超检查阳性指征加主要临床表现或前列腺物理检查加主要临床表现。 29、慢性活动性乙型病毒性肝炎：肝功能、乙肝“两对半”化验报告阳性指征加主要临床表现。 30、慢性活动性丙型病毒性肝炎：肝功能、抗-HCV阳性指征加主要临床表现以及近年来有效住院病历资料。 31、原发性高血压（2期以上)：辅助检查阳性指征加主要临床表现以及近年来有效住院病历资料。 32、老慢支：X线或CT检查报告阳性或呼吸功能测定加临床表现。 |
