|
本期主持：严亚林教医院 病史特点 患者女性，73岁，cm，57kg，BMI23.73。 主诉：反复胸闷2月，加重3天。 现病史：患者2月前开始常于快走时感胸闷，位于左侧胸部，休息10余分钟后可缓解，伴气短。上述症状发作频繁，几乎每天均有发作。3天前加重，医院就诊，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，行冠脉造影示“左主干钙化伴最重狭窄约80%，前降支近中段狭窄90%”，年5月29日转入我院进一步诊治。 既往史：高血压病史10余年，血压最高达 /mmHg，现服用“硝苯地平缓释片”，自述血压控制可。5年前有脑梗塞病史。1年前发现左肾萎缩。患风湿性关节炎多年。 个人史及家族史：无特殊。 入院查体：T36.3℃，P72次/分，R18次/分， BP/81mmHg，甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未及阳性体征，双下肢无水肿。 实验室检查 血常规：血红蛋白.4g/L，血小板78.5×10^9/L。 cTnI0.ng/ml；hs-CRP66.37mg/L（0-3mg/L）。 肾功能：Cr99μmol/L、GFR49ml/min。 电解质：钾测定3.32mmol/L。 肝功能：血清白蛋白34.4g/L（40-55g/L）。 血糖正常；大便隐血阴性。 NT-proBNP.60pg/ml（0-pg/ml）。 D-二聚体0.μg/ml↑。 凝血检测：血浆抗凝血酶活性测定88.0%↓，血浆Ⅷ因子活性测定.6%↑。 甲状腺功能：促甲状腺激素9.94uIU/ml，游离甲状腺素0.54ng/dl。 血小板活化功能：ADP聚集率47.5%（参考范围50-%）。 心电图 提示：I、aVL、V2-V6导联ST段轻度下移，T波低平。 心脏超声 结论：左心室无扩大，室壁运动、EF值均正常。 腹部超声 结论：左肾萎缩。 冠脉造影（外院） LM：体部偏心、钙化病变，狭窄95%。 LAD：中段弥漫、偏心、叉口、钙化病变，狭窄85%。 LCX：未见异常。 RCA：未见异常。 LM：偏心性斑块，与LAD走向角度“刁钻”。 入院诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病左主干＋单支病变 急性非ST段抬高型心肌梗死心功能I级 2、高血压病3级极高危组 3、慢性肾脏病CKD3期 4、甲状腺功能减退症 入院评估 GRACE评分：分。 危重等级：高危。 院内死亡风险＞3%。 CRUSADE评分：51分。 风险等级：极高危。 出血风险：19.5%。 入院药物 阿司匹林肠溶片0.1g每晚一次 氯吡格雷片75mg每日一次 阿托伐他汀钙片20mg每晚一次 厄贝沙坦片mg每日一次 单硝酸异山梨酯缓释片40mg每日一次 尼可地尔片5mg每日三次 琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg每日一次 左甲状腺素钠片25mg每日一次 治疗方案 GRACE评分：高危。 CRUSADE评分：极高危。 SYNTAXⅠ评分：36分。 CABGorPCI？ 拒绝外科手术（包括微创搭桥）。 介入方案：处理LM-LAD。 术前讨论—介入策略 极高危出血风险患者，左主干“命悬一线”！ 指引导管如何选择？JLorEBU？侧孔？ 指引导丝如何选择？常规导丝or特殊导丝？ 术中支持：IABP？ECMO？ 介入路径：桡动脉or股动脉？ 对比剂选择？术中抗凝药物选择？ PCI（年5月31日） GC：6FJL3.5，GW：Sion→LCX。 Balloon：2.0×20mm（14atm×5s扩张LM-LCX）。 GW：SionBlue→LAD。 导丝无法直接进入LAD。 体外反折塑形，送入LCX。 回撤导丝，导丝进入LAD。 GW：SionBlue→LAD，反转导丝。 Balloon1：2.0×20mm（分别扩张LM-LAD、LAD）。 Balloon2：2.75×15mmNC（分别扩张LM、LAD中段）。 Balloon3：3.0×10mm（切割球囊，扩张LM，14atm）。 球囊预处理后，IVUS评估LAD时心率、血压下降。 LAD中远段回撤。 LCX近段回撤。 PCI Stent1：2.75×29mm，14atm×15s，LAD中段。 Stent2：3.5×38mm，无法送至LAD。 Balloon2：2.75×15mmNC，20-24atm，LAD、LM。 Balloon3：3.0×10mm切割球囊，16atm，LM。 Stent2：3.5×38mm，仍然无法送至LAD。 Balloon2：2.75×15mmNC，20-24atm，LAD中段支架内。 Guidezilla：球囊锚定→LAD近段。 Stent2：3.5×38mm，LM-LAD，14atm。 Balloon4：4.0×15mm（非顺应性），18-22atm，LM-LAD。 Balloon5：3.0×10mm（非顺应性），16-22atm，LAD近中段。 PCI—术后IVUS评估 PCI LAD最终影像。 围术期抗栓方案 抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷。 抗凝：比伐芦定，术中ACT维持在-s。 手术时间：83分钟。 PCI指南推荐比伐芦定用于各类人群PCI围术期 术后监测 术后半小时ACT：s。 血常规：血红蛋白.6g/L，血小板72.6×10^9/L。 血小板活化功能：ADP聚集率47.5%（参考范围50-%）。 cTnI0.ng/ml；hs-CRP30.02mg/L（0-3mg/L）。 肾功能：Cr92μmol/L、GFR46ml/min。 术后用药 阿司匹林肠溶片0.1g每晚一次 氯吡格雷片75mg每日一次 阿托伐他汀钙片20mg每晚一次 厄贝沙坦片mg每日一次 单硝酸异山梨酯缓释片40mg每日一次 尼可地尔片5mg每日三次 琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg每日一次 左甲状腺素钠片25mg每日一次 术后随访 术后1个月、3个月门诊随访。 患者日常活动无胸闷、胸痛，无消化道出血。 小结 1.左主干与前降支成角钙化病变，反转导丝不啻为一种优选方案，术前充分准备、评估很重要；是否需要微导管支持，可根据病变情况决定。 2.左主干钙化病变指引导管的选择，需结合临床实际，随机应变；结合切割球囊、Guidezilla延长导管，可提高手术安全性及成功率，平衡支撑力与冠脉供血。 3.NSTEMI-ACS患者择期PCI的临床试验中，比伐芦定作为新型抗凝剂，相较于普通肝素（伴或不伴GPI）有效性相似，可显著降低出血风险，对于高出血风险病人，可以作为优选。 4.比伐芦定同时为PCI术者提供更优的、个体化的安全有效的抗凝策略选择，术中凝血功能的监测需积累更多经验。 今日阅读 声明：本讨论来源于介入并发症群及其版权所有，转载请注明出处（专家姓名+Drking道金医学）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，Drking道金医学不负任何责任。 说明：文章中所使用的文字和图片如有侵权请告知，我们会第一时间撤回删除。 共享病例深度学习 本期编辑：张东伟王敏耿红静 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇 |
