欧洲心脏病学会（ESC）年会的大会主题是瓣膜性心脏病。德国慕尼黑当地时间8月27日上午，ESC与长城国际心脏病学会议举办联合论坛，主题为瓣膜性心脏病的全球视角。在联合论坛上，来自我国、英国等国的多位学者分别就瓣膜性心脏病诊疗中的热点话题展开探讨，如炎症在瓣膜性心脏病治疗靶点中的作用、我国首个全国瓣膜性心脏病住院患者队列研究结果、未来十年瓣膜性心脏病的挑战等。

医院的陈茂教授应邀作大会报告，向与会者介绍了主动脉瓣二叶式畸形合并重度狭窄的TAVR治疗现状、问题及对策。医院韩雅玲院士担任联合论坛的主席。

正常三叶式或异常二叶式主动脉瓣的退行性钙化病变是主动脉瓣狭窄的主要病因。BAV是最常见的先天性心脏结构异常，由于其异常的瓣叶结构承受了更大的机械剪切力，因此相较于正常三叶式主动脉瓣其更易发生钙化和狭窄，需要接受治疗的患者年龄更小。

韩雅玲院士（左）担任主持嘉宾。

陈茂教授作报告。

70岁以下因主动脉瓣狭窄接受外科主动脉瓣置换的患者中，70%以上为BAV患者，尽管年龄更大的患者中这一比例明显降低，71岁-80岁和81岁-90岁的患者中BAV的比例仍高达50%和30%。与西方国家相比，我国大陆地区TAVR患者的年龄明显较轻（平均年龄：73岁vs80岁），BAV所占比例超过40%。在全球范围内，随着TAVR被逐渐用于治疗相对年轻的患者，术者所面临的BAV患者将越来越多。

BAV曾一度被视为TAVR的相对禁忌症，被排除于主要的TAVR临床试验之外。年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科学会（EACTS）心脏瓣膜病管理指南明确指出BAV是TAVR的相对禁忌症，年版指南仍认为BAV患者不是TAVR的理想适宜人群。对TAVR治疗而言，BAV解剖形态的特殊之处在于其瓣叶空间形态类似火山口、钙化重且多呈不对称分布、常合并严重的左室流出道钙化及升主动脉扩张。这些因素单独或共同作用可导致TAVR瓣膜在释放过程中明显移位，进行瓣中瓣、置入后扩张不良和/或呈椭圆形扩张影响瓣膜耐久性，并且增加瓣周漏、冠脉堵塞和瓣环破裂的发生风险。明显扩张的升主动脉如未经治疗，且长期暴露于自展式TAVR瓣膜的流出端，可能发生升主动脉夹层或破裂风险。

选择性BAV患者的TAVR疗效确切

关于TAVR是否可用于BAV患者，陈茂教授认为，BAV的TAVR治疗不再是"能"与"否"的问题，主要问题是如何做。近年来，多项多中心回顾性研究均已显示，在经过选择的BAV患者中，TAVR治疗可取得满意疗效，30天生存率可达95%。

值得注意的是，这些研究主要使用的是早期TAVR器械，BAV患者TAVR后残余明显瓣周漏的比例较高，轻度以上瓣周漏的发生率可达30%，接近20%的患者存在中重度瓣周漏。但在Jilaihawi等的研究中，进一步分析发现，与经超声指导选择瓣膜型号的患者相比，经CT指导选择瓣膜型号的患者TAVR后残余中重度瓣周漏的明显较低（28.6%vs11.5%）。Mylotte等进行多因素分析后也发现，基于CT的瓣膜型号选择策略与较少的轻度及以上瓣周漏相关（OR0.19，95%CI0.08-0.45；P0.）。这些结果提示，完善的CT影像学评估是保证BAV患者TAVR效果的重要前提，推荐常规进行。

新一代TAVR器械有望优化TAVR治疗

除了影像学手段的进步，新一代TAVR器械的问世也为优化BAV患者的TAVR治疗效果带来了希望。年Yoon等报道的注册研究纳入了来自欧洲、北美以及亚太地区20个中心的例患者，其中例患者使用了早期TAVR器械（SapienXT：n=87；CoreValve：n=），例患者使用新一代器械（Sapien3：n=91；Lotus：n=11)。结果显示，使用新一代器械的患者轻度以上瓣周漏的发生率明显较低（0.0%vs.8.5%；P=0.)，器械成功率更高（92.2%vs.80.9%；P=0.01）。

年Yoon等将例进行TAVR的BAV患者与例三叶瓣患者进行倾向性匹配，得到对匹配的患者。比较的结果显示，两组患者2年全因死亡率差异明显（17.2%vs.19.4%；p=0.28）。使用早期球囊扩张式瓣膜进行TAVR的亚组中，BAV组比三叶瓣组主动脉根部损伤的发生率高（4.5%vs.0.0%；p=0.），而使用早期自扩张式瓣膜的患者中，二叶瓣组中重度瓣周漏发生率较高（19.4%vs.10.5%；p=0.02）。然而，在使用新一代器械的患者中，BAV组与三叶瓣组TAVR结果无明显差异。

解剖重塑技术可提高TAVR即刻器械成功率

目前，新一代TAVR器械尚未在国内上市，对于存在严重狭窄的BAV患者，VenusA-Valve是唯一可用的经导管瓣膜，因此，如何通过优化TAVR策略来不断改善BAV患者的治疗效果成了陈茂教授团队近年来的研究重点。

自年陈茂教授团队开展中西部地区首例TAVR以来，迄今共为约例BAV患者进行了TAVR治疗，先后采用了基于瓣环选择瓣膜型号、球囊测瓣的策略，并于年联合NicoloPiazza教授提出了基于环上结构的测量选择瓣膜型号（supra-annularsizing）的概念，明显提高了BAV患者TAVR的器械成功率和效果。

年6月，陈茂教授团队提出了通过解剖塑形易化TAVR治疗（reshapingTAVR）的概念，即对部分瓣叶严重钙化的BAV患者，进行TAVR前预先使用沙漏型的InterValveTAV8球囊对瓣叶进行适度解剖重塑，以达到优化瓣膜着陆区准备、提高TAVR治疗效果的目的。初步研究结果显示，解剖重塑技术应用增加了自展式VenusA-Valve释放的稳定性。与53例解剖难度类似但采用柱状球囊进行预扩张的BAVS患者相比，采用适度解剖重塑技术的患者需要downsizing的比例明显降低（40.0%vs.69.8%；p=0.），瓣膜移位明显减少，即刻器械成功率提高（.0%vs.77.4%；p=0.）。

陈茂教授总结道，尽管BAV的TAVR治疗具有很高的技术难度，但是，目前国际和中国数据均显示，经过完善的术前影像学评估、采用新一代的器械或针对性的技术策略，TAVR可以安全地用于大部分年龄较大、外科手术风险较高的BAV患者，并取得满意的疗效。对于BAV患者中瓣膜型号的选择策略，目前尚存在较大争议，但经验显示基于环上结构测量选择瓣膜型号有助于提高器械成功率。对于瓣叶钙化重、解剖难度大的BAV患者，主动脉瓣叶解剖重塑技术有望降低TAVR操作的挑战性、进一步优化即刻效果，从而改善患者的长期预后。